Aanmeldformulier MOD kennismakingsdag - Nederlands Veteraneninstituut

Vragen met * zijn verplicht

Kennismakingsdag*

Persoonsgegevens

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geslacht*

Adres*

Adres (straatnaam én huisnummer) Plaats Postcode Land

Uw e-mailadres*

Uw telefoonnummer*

Geboortedatum*

Tot welke doelgroep behoort u?*

Militair registratienummer*

Wanneer u zich aanmeldt als (ex)partner of kind van dan graag het militair registratienummer invullen van uw (ex)partner of ouder.

Wilt u deelnemen met uw partner of uw buddy?*

Gegevens partner of buddy

Voorletters

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

E-mailadres partner of buddy*

Telefoonnummer partner of buddy*

Adres*

Adres (straatnaam én huisnummer) Plaats Postcode Land

Geboortedatum*

Aanvullende informatie

Neemt u een gecertificeerde assistentiehond mee?*

Zo ja, upload hier een kopie van het certificaat:

Max. bestandsgrootte: 400 MB.

Doelstellingen

Hoe heeft u kennisgenomen van het aanbod van onze programma’s?*

Naam gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator NLVi:*

Mogen we contact opnemen met uw gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator?*

Met het oog op de geldende wet- en regelgeving inzake privacy stellen wij u hierbij op de hoogte dat bij verzending, het Nederlands Veteraneninstituut/DCHR de op het formulier vermelde gegevens toetst op juistheid en bestaande gegevens raadpleegt met het oog op het maken van een passende combinatie tussen aanmelding en kennismakingsdag.*

Ja
Nee

Wij verzamelen uw persoonsgegevens conform de geldende wet- en regelgeving. Lees onze privacy- en cookieverklaring voor meer informatie.