Aanmeldformulier MOD-programma's - Nederlands Veteraneninstituut

Vragen met * zijn verplicht

Programmakeuze*

Persoonsgegevens

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

Geslacht*

Adres*

Adres (straatnaam én huisnummer) Plaats Postcode Land

Uw e-mailadres*

Uw telefoonnummer*

Geboortedatum*

Tot welke doelgroep behoort u?*

Militair registratienummer*

Wanneer u zich aanmeldt als (ex)partner of kind van dan graag het militair registratienummer invullen van uw (ex)partner of ouder.

Indien u voor een programma heeft gekozen waar partners welkom zijn, wilt u deelnemen met uw partner?*

Gegevens partner

Voorletters

Voornaam*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam*

E-mailadres partner*

Telefoonnummer partner*

Adres*

Adres (straatnaam én huisnummer) Plaats Postcode Land

Geboortedatum*

Achtergrondinformatie

Uitzending:*

Zijn er factoren die u kunnen belemmeren bij deelname aan een programma?*

(Denk aan beperkte mobiliteit, triggers, psychische aandoeningen, zintuiglijke beperkingen, etc.)

Kunt u dit toelichten?:*

Aanvullende informatie

Heeft u een dieet of voedselallergieën?*

Zo ja, wat is uw dieetwens en/of voedselallergie?

Wie kunnen wij in geval van nood tijdens uw deelname bereiken? Naam contactpersoon*

Wat is uw relatie tot uw contactpersoon?*

Telefoonnummer contactpersoon*

Neemt u een gecertificeerde assistentiehond mee?*

Zo ja, upload hier een kopie van het certificaat:

Max. bestandsgrootte: 400 MB.

Heeft u (thuis)zorg nodig van een zorginstantie tijdens deelname aan het programma?*

Zo ja, waarvoor?

Doelstellingen

Wat hoopt u te bereiken met deelname aan dit programma?*

Wat zijn uw wensen en verwachtingen met betrekking tot het programma?*

Wanneer is voor u deelname aan het programma geslaagd?*

Overige opmerkingen

Hoe heeft u kennisgenomen van het aanbod van onze programma’s?*

Naam gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator NLVi:*

Mogen we contact opnemen met uw gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator?*

Wat zou u graag willen leren?*

Met het oog op de geldende wet- en regelgeving inzake privacy stellen wij u hierbij op de hoogte dat bij verzending, het Nederlands Veteraneninstituut/DCHR de op het formulier vermelde gegevens toetst op juistheid en bestaande gegevens raadpleegt met het oog op het maken van een passende combinatie tussen aanmelding en programma.*

Ja
Nee

Wij verzamelen uw persoonsgegevens conform de geldende wet- en regelgeving. Lees onze privacy- en cookieverklaring voor meer informatie.

Aanmeldformulier MOD-programma's juni t/m december 2026

Persoonsgegevens

Gegevens partner

Achtergrondinformatie

Aanvullende informatie

Doelstellingen