Aanmeldformulier kennismakingsdag MOD-programma's

Aanmeldformulier kennismakingsdag MOD

Kennismakingsdag

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geslacht

Adres

Adres (straatnaam én huisnummer)

Plaats

Postcode

Land

Uw e-mailadres

Uw telefoonnummer

Geboortedatum

Tot welke doelgroep behoort u?

Militair registratienummerWanneer u zich aanmeldt als (ex)partner of kind van dan graag het militair registratienummer invullen van uw (ex)partner of ouder.

Wilt u deelnemen met uw partner of uw buddy?

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

E-mailadres partner of buddy

Telefoonnummer partner of buddy

Adres

Adres (straatnaam én huisnummer)

Plaats

Postcode

Land

Geboortedatum

Neemt u een gecertificeerde assistentiehond mee?

Zo ja, upload hier een kopie van het certificaat:

Hoe heeft u kennisgenomen van het aanbod van onze programma’s?

Naam gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator NLVi:

Mogen we contact opnemen met uw gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator?

Met het oog op de geldende wet- en regelgeving inzake privacy stellen wij u hierbij op de hoogte dat bij verzending, het Nederlands Veteraneninstituut/DCHR de op het formulier vermelde gegevens toetst op juistheid en bestaande gegevens raadpleegt met het oog op het maken van een passende combinatie tussen aanmelding en programma/kennismakingsdag.

JaNee

Aanmeldformulier kennismakingsdag MOD

Direct naar

Ondersteuning

Erkenning & waardering

Kennis & onderzoek

Neem contact op