Aanmeldformulier MOD-programma: Bouwen aan Balans

Programmakeuze

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geslacht

Adres

Adres (straatnaam én huisnummer)

Plaats

Postcode

Land

Uw e-mailadres

Uw telefoonnummer

Geboortedatum

Tot welke doelgroep behoort u?

Militair registratienummer

Uitzending:

Zijn er factoren die u kunnen belemmeren bij deelname aan een programma?(Denk aan beperkte mobiliteit, triggers, psychische aandoeningen, zintuiglijke beperkingen, etc.)

Kunt u dit toelichten?:

Heeft u een dieet of voedselallergieën?

Zo ja, wat is uw dieetwens en/of voedselallergie?

Wie kunnen wij in geval van nood tijdens uw deelname bereiken? Naam contactpersoon

Wat is uw relatie tot uw contactpersoon?

Telefoonnummer contactpersoon

Neemt u een gecertificeerde assistentiehond mee?

Zo ja, upload hier een kopie van het certificaat:

Heeft u (thuis)zorg nodig van een zorginstantie tijdens deelname aan het programma?

Zo ja, waarvoor?

Wat hoopt u te bereiken met deelname aan dit programma?

Wat zijn uw wensen en verwachtingen met betrekking tot het programma?

Wanneer is voor u deelname aan het programma geslaagd?

Overige opmerkingen

Hoe heeft u kennisgenomen van het aanbod van onze programma’s?

Naam gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator NLVi:

Mogen we contact opnemen met uw gespecialiseerd maatschappelijk werker/zorgcoördinator?

Wat zou u graag willen leren?

Met het oog op de geldende wet- en regelgeving inzake privacy stellen wij u hierbij op de hoogte dat bij verzending, het Nederlands Veteraneninstituut/DCHR de op het formulier vermelde gegevens toetst op juistheid en bestaande gegevens raadpleegt met het oog op het maken van een passende combinatie tussen aanmelding en programma.

JaNee

Aanmeldformulier MOD-programma: Bouwen aan Balans

Direct naar

Ondersteuning

Erkenning & waardering

Kennis & onderzoek

Neem contact op