Aanmeldformulier MOD-programma: Kracht door Contact

Voor MOD'ers met veteranenstatus. Programma niet voor partners.

Vragen met * zijn verplicht

Programmakeuze

Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geslacht

Adres

Adres (straatnaam én huisnummer)

Plaats

Postcode

Land

Uw e-mailadres

Uw telefoonnummer

Geboortedatum

Tot welke doelgroep behoort u?

Militair registratienummer

Achtergrondinformatie

Zijn er factoren die u kunnen belemmeren bij deelname aan een programma?(Denk aan beperkte mobiliteit, triggers, psychische aandoeningen, zintuiglijke beperkingen, etc.)

Aanvullende informatie

Heeft u een dieet of voedselallergieën?

Wie kunnen wij in geval van nood tijdens uw deelname bereiken? Naam contactpersoon

Wat is uw relatie tot uw contactpersoon?

Telefoonnummer contactpersoon

Neemt u een gecertificeerde assistentiehond mee?

Heeft u (thuis)zorg nodig van een zorginstantie tijdens deelname aan het programma?

Doelstellingen

Wat hoopt u te bereiken met deelname aan dit programma?

Wat zijn uw wensen en verwachtingen met betrekking tot het programma?

Wanneer is voor u deelname aan het programma geslaagd?

Overige opmerkingen

Hoe heeft u kennisgenomen van het aanbod van onze programma’s?

Met het oog op de geldende wet- en regelgeving inzake privacy stellen wij u hierbij op de hoogte dat bij verzending, het Nederlands Veteraneninstituut/DCHR de op het formulier vermelde gegevens toetst op juistheid en bestaande gegevens raadpleegt met het oog op het maken van een passende combinatie tussen aanmelding en programma.

JaNee

Wij verzamelen uw persoonsgegevens conform de geldende wet- en regelgeving. Lees onze privacy- en cookieverklaring voor meer informatie.